У падлеткаў з дыябетам дэпрэсіўныя настроі ўзнікаюць часцей, чым у здаровых дзяцей

(Працяг. Пачатак.)

Бацькі, сутыкаючыся з дыябетам у дзіцяці, як і ў выпадку з іншымі цяжкімі захворваннямі, не могуць зразумець, чаму менавіта ў іх сям’ю прыйшла гэтая хвароба. Аднак часцей за ўсё ва ўзнікненні цукровага дыябету няма нічыёй віны і памылкі, запэўнівае галоўны пазаштатны дзіцячы эндакрынолаг Міністэрства аховы здароўя Анжаліка Віктараўна СОЛНЦАВА. Сёння яна, аўтар больш чым 350 навуковых работ у галіне эндакрыналогіі, 2 патэнтаў на вынаходства, член Еўрапейскай асацыяцыі дзіцячых эндакрынолагаў (ESPE), доктар медыцынскіх навук, расказвае нашым чытачам, як аблегчыць цячэнне хваробы ў дзяцей, падлеткаў і цяжарных жанчын.

— Анжаліка Віктараўна, якая інсулінатэрапія лічыцца аптымальнай для дзяцей?

— Варта адзначыць, што інсулінатэрапія з’яўляецца асноўным метадам лячэння цукровага дыябету (ЦД) 1 тыпу ў дзяцей. Першая ін’екцыя інсуліну была зроблена 11 студзеня 1922 года 14-гадоваму пацыенту з дыябетам Леанарда Томпсану. Амаль 100-гадовая гісторыя інсулінатэрапіі — гэта шлях пастаяннага ўдасканалення якасці і тэхналогій увя­дзення лекавых сродкаў інсуліну. На змену інсуліну жывёльнага паходжання прыйшлі прэпараты генна-інжынернага інсуліну чалавека. У канцы ХХ стагоддзя ў клінічнай практыцы з’явіліся сучасныя інсуліны — аналагі інсуліну, прымяненне якіх дазволіла персаналізаваць інсулінатэрапію з дасягненнем сутачнага профілю глюкозы крыві, максімальна блізкага да фізіялагічнага. У нашай краіне на працягу гэтага года 100% дзяцей з ЦД 1 тыпу на бясплатнай аснове будуць забяспечаны аналагамі інсуліну, што адпавядае агульнасусветным тэндэнцыям развіцця інсулінатэрапіі.

Акрамя гэтага, абнавіліся сродкі для ўвядзення інсулінаў: шпрыцы саступаюць месца шпрыц-ручкам картрыджнай формы, больш шырока выкарыстоўваюцца сістэмы бесперапыннай падскурнай інфузіі інсуліну — інсулінавыя помпы.

Змяніліся таксама сродкі самакантролю — індывідуальныя глюкометры, у тым ліку з настройкай мэтавага дыяпазону глюкозы, якія перадаюць вынікі на смартфон. Сёння сістэмы бесперапыннага манітарыравання глюкозы ў рэальным часе і флэш-манітарыраванне глюкозы выкарыстоўваюцца як дадатак да традыцыйнага самакантролю глікеміі. Гэта дазваляе вызначаць глюкозу ў міжтканкавай вадкасці бесперапынна з частатой 5—15 мінут з дапамогай датчыкаў, якія ўсталяваны падскурна. Гэтыя сістэмы актывуюць сігналы трывогі, калі паказчыкі глюкозы ў крыві дасягаюць парогавых значэнняў, а таксама парогавага ўзроўню хуткасці змены глікеміі. Некаторыя мадэлі сістэм бесперапыннага манітарыравання глюкозы ў рэальным часе перадаюць даныя на смартфон. Яны могуць быць захаваны на серверы і выкарыстаны для аддаленага маніторынгу, напрыклад, бацькамі пры знаходжанні дзіцяці ў школе.

Усё гэта павышае эфектыўнасць лячэння дзіцячага ЦД, памяншае рызыкі ўскладненняў, паляпшае якасць і працягласць жыцця юных пацыентаў.

— Як правільна растлумачыць дзіцяці, якое хварэе на дыябет, што яму нельга есці салодкае, мучное? Як павінна быць скарэкціравана яго харчаванне?

— У першую чаргу харчаванне дзяцей з ЦД павінна адпавядаць прынцыпам рацыянальнага, здаровага харчавання. Пры нармальнай масе цела цэнтральная і перыферычная рэгуляцыя апетыту не адрозніваецца ад такой у здаровых аднагодкаў. А сучасная інсулінатэрапія і дастаткова часты самакантроль дазваляюць дзіцяці з СЦ 1 тыпу харчавацца тады, калі ўзнікае пачуццё голаду, а не па гадзінах.

Увогуле, ЦД 1 тыпу не патрабуе катэгарычнага абмежавання ва ўжыванні любых прадуктаў! Менавіта адсутнасц­ь забарон з’яўляецца важным псіхалагічным фактарам для таго, каб юны пацыент выконваў медыцынскія рэкамендацыі па харчаванні. Нашы дзеці і іх бацькі рэгулярна праходзяць навучанне ў школах дыябету і добра ўмеюць ацэньваць кожны прыём ежы з улікам спажытых вугляводаў, вызначаць і самастойна мяняць глікемічны індэкс канкрэтнай порцыі ежы ў залежнасці ад той ці іншай сітуацыі, весці дзённік харчавання. Так, перад фізічнай актыўнасцю яны могуць з’есці кавалачак цёмнага шакаладу (як альтэрнатыва бутэрброду), а на перакус выбраць марожанае пламбір тыпу “Каштан”.

— Ці ёсць якія-небудзь асаблівасці цячэння цукровага дыябету ў пераходным узросце?

— Так, сапраўды, калі дзеці ўступаюць у падлеткавы ў­зрост, цячэнне дыябету мяняецца. Бацькі гэта павінны ведаць. Менавіта ў падлеткавы перыяд выпрацоўваецца шэраг гармонаў, з-за якіх узрастае патрэба ў інсуліне, што ўво­дзіцца, пагаршаецца метабалічны кантроль ЦД. Свой у­плыў аказваюць таксама псіхалагічныя праблемы, нярэдкія ў падлеткаў. Яны спрабуюць праяўляць самастойнасць, паказаць сваю даросласць і непатрэбнасць апекі з боку бацькоў, здольнасць і ўменне самастойна вырашаць праблемы, звязаныя з ЦД.

У падлеткаў з ЦД частата дэпрэсіўных настрояў прыкладна ў два разы вышэйшая, чым у здаровых аднагодкаў. Узрастае ўзровень трывожнасці, падлетак часта думае: я нешта раблю не тое і не так, мне трэба лепш кантраляваць узровень цукру для таго, каб дасягнуць добрых метабалічных паказчыкаў. Калі гэтага не адбываецца, яны пачынаюць прапускаць ін’екцыі інсуліну або садзяцца на якія-небудзь дыеты з абмежаваннем вугляводаў (асабліва гэтым грашаць дзяўчынкі), думаючы, што тым самым палепшаць паказчыкі ўзроўню цукру, знізяць масу цела. Усё гэта ў выніку прыводзіць да дэкампенсацыі захворвання, і атрымліваецца замкнёнае кола. Гэты стан пагаршае дэпрэсія.

У падлеткавым узросце дзеці часта не хочуць адрознівацца ад аднагодкаў. А калі ў іх дыябет? З боку сяброў, аднакласнікаў можа ўзнікнуць неразуменне, асабліва калі яны не ведаюць, што гэта такое. Падлеткі нярэдка бываюць эгаістычныя, жорсткія, спрабуюць ігнараваць таварыша, у якога ёсць праблемы. У выніку хворае дзіця замыкаецца, ні з кім не кантактуе, што прыводзіць да сацыяльнай ізаляцыі. Зноў жа, узрастае ўзровень дэпрэсіі. Хаваць дыябет вельмі складана. Ад страху ўзнікае трывога, якая пагаршае эмацыянальны стан, што адбіваецца на кампенсацыі захворвання. Трэба, каб блізкае акружэнне дзіцяці ведала пра яго хваробу і ўмела аказаць дапамогу ў выпадку непрадбачаных сітуацый. Напрыклад, пры гіпаглікемічных станах, якія ўзнікаюць востра, раптоўна.

— Што нельга есці, калі заўтра трэба здаваць аналіз крыві на глюкозу? Якія прадукты павышаюць яе ўзровень?

—  Я ўжо казала пра тое, што парушэнне вугляводнага абмену ўяўляе рэальную небяспеку для дзіцяці. Як можна дыягнаставаць захворванне? Першы, просты і дакладны метад — гэта вызначэнне ў­зроўню глюкозы крыві. Яго можна выканаць у лабараторных умовах — робіцца забор крыві з вены або з пальца раніцай нашча. Спецыяльнай падрыхтоўкі гэты аналіз не патрабуе. Аднак рэкамендуецца не прымаць ежу на працягу 8—10 гадзін перад даследаваннем (гэта значыць, калі дзіця павячэрала ў 7 гадзін, то варта прапусціць 2-ю вячэру або вячэрнія перакусы). Апошні прыём ежы (вячэра) павінен утрымліваць звычайную колькасць вугляводаў (гэта можа быць, напрыклад, каша, мяса або рыба, агародніна). Якія прадукты лепш не даваць дзіцяці ўвечары, каб пазбегнуць атрымання лжэстаноўчага выніку аналізу? Гэта прадукты, якія змяшчаюць лёгказасваяльныя вугляводы (цукеркі, пірожныя і іншыя салодкія прысмакі, пакетаваныя сокі, салодкія газіраваныя напіткі, фастфуд). Пажадана за 30 мінут да даследавання выключыць фізічныя і эмацыянальныя перагрузкі. Калі дзіця прымае лекавыя прэпараты, то па магчымасці перад заборам крыві варта адмовіцца ад іх прыёму.

Яшчэ адзін метад вызначэння ўзроўню глюкозы крыві — экспрэс-метад, які заснаваны на тых жа рэакцыях, што і лабараторны аналіз, але займае значна менш часу і зрабіць яго можна ў хатніх умовах. Кроплю крыві змяшчаюць на тэст-палоску, убудаваную ў біясэнсар спецыяльнага прыбора (глюкометра), і праз некалькі секунд можна ўбачыць вынік. Экспрэс-метад прынята лічыць прыблізным тэстам. Звычайна ён прымяняецца пацыентамі з цукровым дыябетам у якасці самакантролю для маніторынгу ўзроўню глюкозы крыві ў любы час сутак.

Калі пры лабараторным вызначэнні паказчык глікеміі нашча перавышае норму (вагаецца ад 5,6 да 6,9 ммоль/л), то гаворка ідзе пра пачатковае парушэнне вугляводнага абмену — парушэнні глікеміі нашча. Неабходна далейшае абследаванне для выключэння парушэння талерантнасці да вугляводаў і цукровага дыябету — правядзенне тэста на талерантнасць да глюкозы. Даследаванне ўключае вызначэнне глюкозы ў капілярнай або вянознай крыві: забор крыві нашча, прыём раствору глюкозы, 2-гадзіннае чаканне, узяцце крыві пасля нагрузкі глюкозай (дадаткова праз 1 гадзіну для цяжарных пацыентак). Падчас чакання паміж заборамі проб крыві выключаюцца прыём ежы і любых напіткаў (дапускаецца невялікая колькасць вады ў выпадку моцнай смагі), фізічныя нагрузкі, курэнне. Узровень глюкозы праз 2 гадзіны пасля нагрузкі глюкозай менш за 7,8 ммоль/л сведчыць аб нармальнай талерантнасці да глюкозы.

— Што тычыцца цяжарнасці, як часта гэты стан па­трабуе кантролю за паказчыкамі глюкозы ў крыві? Для чаго гэта рабіць?

— Павышаны ўзровень глюкозы ў крыві з’яўляецца адным з найбольш распаўсюджаных станаў, з якімі сутыкаюцца жанчыны падчас цяжарнасці. На думку вядучых экспертаў Міжнароднай федэрацыі дыябету, кожныя 6-я роды адбываюцца ад цяжарнасці, якая праходзіла на фоне парушэння вугляводнага абмену. Пераважная большасць (больш за 80%) гэтых выпадкаў абумоўлена гестацыйным цукровым дыябетам (ГЦД), або цукровым дыябетам цяжарнасці, — парушэннем талерантнасці да глюкозы, якое ўзнікае або ўпершыню выяўляецца падчас цяжарнасці.

Сёння адзначаецца павелічэнне колькасці жанчын рэ­прадуктыўнага ўзросту з залішняй масай цела і атлусценнем, больш позні ўзрост нараджэння дзяцей, рост дыягностыкі сіндрому полікістозных яечнікаў, мнагаплоднай цяжарнасці і абцяжаранага акушэрска-гінекалагічнага анамнезу. Усё гэта робіць жанчын больш уразлівымі да павышэння глюкозы крыві падчас цяжарнасці і тлумачыць неабходнасць больш ранняга выяўлення і вызначэння характару парушэнняў вугляводнага абмену.

Нармальная цяжарнасць суправаджаецца фізіялагічнай рэзістэнтнасцю да інсуліну (кампенсаторным павышэннем сакрэцыі інсуліну і яго ўзроўню ў крыві) — гармону, які рэгулюе ўзровень цукру ў крыві, таму сам па сабе лічыцца значным фактарам рызыкі парушэння вугляводнага абмену. У раннім перыядзе цяжарнасці ўзровень глюкозы ў крыві нашча і пасля прыёму ежы ў цяжарных крыху ніжэйшы, чым у нецяжарных жанчын. Рэзістэнтнасць да інсуліну звычайна ўзнікае ў другім трыместры і потым нарастае на працягу цяжарнасці. Значэнне гэтай з’явы заключаецца ў падтрыманні адэкватнага забеспячэння плода глюкозай, механізм якога звязаны з уплывам гармонаў, якія сакрэтуюцца плацэнтай і дапамагаюць развіццю цяжарнасці. З часам колькасць гэтых гармонаў павялічваецца. Яны могуць уплываць на дзеянне інсуліну. Калі ў цяжарнай недастаткова інсуліну або высокі ўзровень гармонаў, якія перашкаджаюць нармальнай рабоце інсуліну, узровень глюкозы ў крыві можа павысіцца. Менавіта гэта прыводзіць да ГЦД.

— Як павышаны ўзровень цукру ў крыві можа паўплываць на развіццё плода?

— Сёння актыўна абмяркоўваецца тэорыя фетальнага праграмавання. Згодна з ёй, харчаванне маці падчас цяжарнасці аказвае ўплыў на станаўленне гарманальных сістэм і энергетычнага балансу ў будучага дзіцяці. Павышаныя паказчыкі глюкозы крыві падчас унутрывантробнага развіцця парушаюць нармальнае развіццё плода, пастаянна мяняючы яго метабалізм. Менавіта гэта з’яўляецца фактарам, які спрыяе развіццю хранічных захворванняў у будучага дзіцяці. Зараз маю на ўвазе лішнюю масу цела і атлусценне, цукровы дыябет 2 тыпу, сардэчна-сасудзiстыя захворванні. Акрамя таго, у плацэнце жанчын, якія пакутуюць на ГЦД, узмацняецца актыўнасць генаў, адказных за транспарт ліпідаў, і генаў запалення, што таксама спрыяе змене тлушчавага абмену ў будучага дзіцяці.

Пры ГЦД павышаецца даступнасць праз плацэнту пажыўных рэчываў да плода (амінакіслоты і свабодныя тлустыя кіслоты), якія прыводзяць да яго росту. Інсулін плода, валодаючы ростападобным эфектам, таксама стымулюе рост яго ўнутраных органаў на фоне запаволення іх функцыянальнага развіцця. А лішак глюкозы, якая паступае ад маці з дапамогай яго інсуліну, адкладаецца з 28 тыдня цяжарнасці ў пад­скурнае дэпо ў выглядзе тлушчу.

У выніку пры некантралюемым ГЦД фарміруецца дыябетычная фетапатыя. Гэта хвароба плода, якая ўзнікае з 12-га тыдня ўнутрывантробнага жыцця да родаў.

— Анжаліка Віктараўна, якія паталогіі сустракаюцца ў дзяцей, што нарадзіліся ў мам з недыягнаставаным ці некампенсаваным гестацыйным ЦД?

— У дзяцей, народжаных ад маці з некампенсаваным ГЦД, часцей сустракаюцца неўралагічныя захворванні (цэрэбральны параліч, эпілепсія) пры радавой траўме. Таксама павышана рызыка развіцця атлусцення, метабалічных парушэнняў (у прыватнасці, вугляводнага абмену), сардэчна-сасудзiстых захворванняў. Што тычыцца пацыентак, якія перанеслі ГЦД, то яны адносяцца да групы высокай рызыкі развіцця ЦД у наступныя цяжарнасці і ЦД 2 тыпу ў будучыні.

Гутарыла Наталля САХНО.
Фота Алега ІГНАТОВІЧА.

ЦД 1 тыпу не патрабуе катэгарычнага абмежавання ва ўжыванні любых прадуктаў! Менавіта адсутнасць забарон з’яўляецца важным псіхалагічным фактарам для таго, каб юны пацыент выконваў медыцынскія рэкамендацыі па харчаванні.

Хаваць дыябет вельмі складана. Ад страху ў падлеткаў узнікае трывога, якая пагаршае эмацыянальны стан, што адбіваецца на кампенсацыі захворвання. Трэба, каб блізкае акружэнне дзіцяці ведала пра яго хваробу і ўмела аказаць дапамогу ў выпадку непрадбачаных сітуацый. Напрыклад, пры гіпаглікемічных станах, якія ўзнікаюць востра, раптоўна.