Атлусценне — адзін з вядучых фактараў развіцця цукровага дыябету ў дзяцей

Штогадовая дыспансерызацыя ў адносінах не толькі да дарослых, але і да дзяцей невыпадкова ўключае агульны аналіз крыві з абавязковым вызначэннем узроўню цукру. На працягу апошніх гадоў у краіне адзначаецца павелічэнне агульнай колькасці дзяцей з цукровым дыябетам першага тыпу. Калі ў 2015 годзе іх колькасць складала 1860, то ў пачатку 2020 года “салодкіх” дзетак было ўжо 2438. Прычым сёння дыябет усё часцей выяўляюць у дзяцей у раннім узросце.

Чаму важна своечасова выявіць захворванне і пачаць праводзіць тэрапію ў малышоў? Па якіх прыметах бацькі могуць зразумець, што ў іх дзіцяці развіваецца цукровы дыябет, і як на яго развіццё ўплывае фаст-­фуд? Пра ўсё гэта падрабязна расказала наша сённяшняя суразмоўніца — аўтар больш чым 350 навуковых работ у галіне эндакрыналогіі, 2 патэнтаў на вынаходства, член Еўрапейскай асацыяцыі дзіцячых эндакрынолагаў (ESPE), доктар медыцынскіх навук, галоўны пазаштатны дзіцячы эндакрынолаг Міністэрства аховы здароўя Анжаліка Віктараўна СОЛНЦАВА.

— Анжаліка Віктараўна, колькасць людзей, у тым ліку дзяцей, у якіх дыягнастуецца цукровы дыябет, павялічваецца з кожным годам. З чым гэта звязана? Якія асноўныя прычыны ўзнікнення захворвання вылучаюць эндакрынолагі?

— Цукровы дыябет (ЦД) — гэта хранічнае захворванне, якое развіваецца з­-за абсалютнай (поўнай) ці адноснай недастатковасці гармону падстраўнікавай залозы — інсуліну. Асноўная функцыя інсуліну заключаецца ў падтрыманні бяспечнага і стабільнага ўзроўню глюкозы ў крыві. Гэты гармон дзейнічае як ключ, які адчыняе дзверы для паступлення глюкозы, амінакіслот і тлустых кіслот у клеткі, і тым самым забяспечвае нармальную функцыю падтрымання энергіі. Без інсуліну або пры парушэнні адчувальнасці да яго глюкоза застаецца ў кровазвароце, яе ўзровень павялічваецца (гіперглікемія), што прыводзіць да стану, небяспечнага для ўсіх сістэм арганізма. Вылучаюць дзве асноўныя разнавіднасці захворвання: цукровы дыябет 1-­га і 2­-га тыпаў.

Згодна з данымі апошняга дыябетычнага атласа Міжнароднай федэрацыі дыябету (складзены ў 2019 годзе), распаўсюджанасць ЦД сярод людзей ва ўзросце 20—79 гадоў узрасла з 151 мільёна (у 2000 годзе, што складала 4,6% насельніцтва Зямлі) да 463 мільёнаў (9,3%) — гэта па стане на сёння.

Калі эфектыўныя меры па барацьбе з гэтай неінфекцыйнай пандэміяй бу­дуць адсутнічаць, міжнародныя эксперты прагназуюць, што ў 2030 годзе рост пацыентаў з дыябетам павялічыцца да адзнакі ў 578 мільёнаў чалавек, а да 2045 года іх колькасць дасягне 700 мільёнаў.

У свеце найбольш распаўсюджаным з’яўляецца ЦД 2-­га тыпу. Вядучай прычынай яго ўзнікнення з’яўляецца нездаровы лад жыцця. Для ацэнкі 10-­гадовай рызыкі развіцця ЦД 2-­га тыпу ў дарослых выкарыстоўваюць шкалу FINDRISC, якая складаецца з 8 пытанняў. Ацэньваюцца такія фактары рызыкі, як узрост (да хваробы больш схільныя людзі, старэйшыя за 45 гадоў), індэкс масы цела (наяўнасць абдамінальнага атлусцення, адкладванне тлушчавай масы па тыпе “яблык”), акружнасць таліі (для мужчын большая за 94 см, для жанчын — 80 см). Акрамя гэтага, у сістэму ацэнкі ўваходзяць колькасць садавіны і агародніны, якая спажываецца, наяў­насць гіпадынаміі (калі фізічнай актыўнасці менш, чым 30 мінут на дзень), рэгулярны прыём таблетак для нармалізацыі артэрыяльнага ціску, выпадкі павышэння глюкозы ў крыві (падчас дыспансерызацыі, хваробы або цяжарнасці), а таксама наяўнасць ЦД у родных. У залежнасці ад колькасці балаў, рызыка развіцця захворвання ранжыруецца ад нізкай да высокай. Што тычыцца найбольш эфектыўнай прафілактыкі цукровага дыябету 2­-га тыпу, то яна накіравана на мінімізацыю асноўных фактараў рызыкі шляхам змены ладу жыцця. Сюды ў тым ліку адносяцца рацыянальнае харчаванне і адэкватныя фізічныя нагрузкі, якія накіраваны на зніжэнне масы цела на 5—10% за 3—6 месяцаў.

Калі звярнуцца да цукровага дыя­бету 1-­га тыпу, ён складае каля 10% ад агульнай колькасці людзей з дыябетам.

— Цукровы дыябет якога тыпу і як часта дыягнастуецца ў насельніцтва нашай краіны?

— Насамрэч, у Беларусі назіраецца аналагічная сітуацыя, як і па ўсім свеце. Сёння ў краіне на ўліку знахо­дзяцца 352 538 пацыентаў з ЦД, з іх 18 110 — з цукровым дыябетам 1-­га тыпу (у тым ліку 2438 дзяцей) і 330 957 — з дыябетам 2-­га тыпу.

— Ці часта ў дзяцей дыягнастуецца прыроджаны дыябет?

— Большасць нашых дзетак маюць цукровы дыябет 1-­га тыпу, які неаднастайны па сваёй прыродзе: 90% выпадкаў — гэта аўтаімунныя захворванні. Падчас яго развіцця інсулінпрадуцыруючыя (астраўковыя) клеткі падстраўнікавай залозы разбураюцца асаблівым працэсам у арганізме — аўтаімунным (г.зн. клеткі атакуюць адна адну). У выніку арганізм пачынае ўспрымаць свае бэта­клеткі як чужародныя і абараняецца ад іх, выпрацоўваючы дыябет-асацыіраваныя антыцелы (такі ж працэс адбываецца пры абароне ад інфекцыі). Гэта прыводзіць да разбурэння астраўковых клетак. Праз пэўны час гэтыя клеткі часткова аднаўляюцца, але калі атакі паўтараюцца зноў, то клеткі цалкам гінуць, што прыводзіць да абсалютнага дэфіцыту інсуліну.

Для развіцця ЦД 1­-га тыпу неабходна спалучэнне генетычнага складніка і неспрыяльнага навакольнага асяроддзя, якое таксама на гэта ўплывае. Так, безумоўна, вялікае значэнне мае генетычны кампанент, і шмат у чым рызыка і ўзрост, калі пачынае развівацца ЦД 1-­га тыпу, залежаць ад камбінацыі схільных і ахоўных локусаў асаблівай сістэмы гістасумяшчальнасці. Але калі б усё залежала толькі ад генетыкі, гэта было б вельмі сумна. Нашы пацыенты становяцца дарослымі, заводзяць сем’і.

Даказана, што ў 85% новых выпадкаў ЦД 1­-га тыпу развіваецца ў дзяцей, якія не маюць родных у першай ступені сваяцтва з такім захворваннем. Рызыкі развіцця захворвання ў родных братоў і сясцёр таго дзіцяці, якое хварэе на дыябет, не перавышаюць 5—6%. Калі такі ж дыягназ у маці, рызыка вагаецца ў межах ад 1,5 да 4%, калі толькі ў бацькі — да 8—10%.

Але на развіццё ЦД 1-­га тыпу ў дзяцей, як я ўжо казала, уплываюць фактары знешняга асяроддзя, многія з якіх можна прафілактаваць. Гэта харчаванне дзіцяці ў маленстве: ранняе ўвядзенне сумесей на аснове каровінага малака і прадуктаў (каш), якія змяшчаюць глютэн. Таксама свой уплыў на развіццё ЦД аказваюць энтэравірусная інфекцыя, дысбаланс вітамінаў (асабліва вітаміну D), змена мікрафлоры кішэчніка, шэраг хімічных рэчываў — дысраптараў — злучэнняў, якія здольны звязваць ядзерныя рэцэптары. Хачу падкрэсліць, што неспрыяльную ролю ў развіцці ЦД выконвае дзіцячае атлусценне. Менавіта яно з’яўляецца тым фактарам, які паскарае развіццё ЦД 1-­га тыпу ў дзіцячай папуляцыі.

Так, дзеці з ЦД 1-­га тыпу пачынаючы з 5­-гадовага ўзросту маюць больш высокі індэкс масы цела ў параўнанні з аднагодкамі без дыябету.

Але сёння ЦД у дзіцячым узросце не абмяжоўваецца толькі гэтым тыпам. Усё часцей у дзяцей вызначаецца ЦД 2-­га тыпу, а таксама іншыя неімунныя формы (дыябет 3-­га тыпу), уключаючы MODY (гэтая абрэвіятура расшыфроўваецца як дыябет дарослага тыпу ў маладых) і больш рэдкія формы сіндрамальнага дыябету (калі ён спалучаецца з паражэннем іншых органаў).

Мяркуецца, што сапраўдная распаўсюджанасць дыябету не 1­-га тыпу ў дзяцей па ўсім свеце можа дасягаць 10% (на фоне ЦД 1-­га тыпу, захваральнасць на які працягвае нарастаць). З развіццём малекулярнай генетыкі ў эндакрынолагаў з’явілася рэальная магчымасць дыягнаставаць шматлікія формы цукровага дыябету. Гэта важна для прагнозу захворвання і выбару метаду лячэння.

Найбольш эфектыўная прафілактыка цукровага дыябету 2­-га тыпу накіравана на мінімізацыю асноўных фактараў рызыкі шляхам змены ладу жыцця. Сюды адносяцца рацыянальнае харчаванне і адэкватныя фізічныя нагрузкі, якія накіраваны на зніжэнне масы цела на 5—10% за 3—6 месяцаў.

— Ці часта прычынай развіцця “салодкай хваробы” ў дзяцей з’яўляюцца няправільнае харчаванне і, як вынік, атлусценне? Якія працэнтныя суадносіны іншых прычын развіцця ЦД у дзяцей і менавіта гэтых фактараў? Ці можа цукровы дыябет у дзяцей не мець спадчынную прыроду, а набывацца самастойна?

— У першую чаргу важна адзначыць, што тлушчавая тканка — гэта эндакрынны орган, які выпрацоўвае вялікую колькасць біялагічна актыўных рэчываў і гармонаў. Ёсць адзін просты, але дыягнастычна важны паказчык у рэальнай практыцы ўрача — гэта акружнасць таліі. Гэты паказчык ускосна адлюстроўвае колькасць таго тлушчавага (вісцаральнага) дэпо, якое звязана з метабалічнымі ўскладненнямі. Пра гэты паказчык я згадвала, калі мы размаўлялі пра рызыкі ЦД 2­-га тыпу для дарослых. Але і ў дзіцяці высокія значэнні акружнасці таліі не толькі гавораць аб наяўнасці абдамінальнага атлусцення, але і служаць дадатковымі маркерамі рызыкі сардэчна-сасудзiстых захворванняў і парушэнняў вугляводнага абмену (інсулінарэзістэнтнасці).

Такім чынам, можна вылучыць наступныя фактары рызыкі развіцця ЦД 2-­га тыпу ў дзяцей.

Атлусценне — самы важны фактар рызыкі! У яго аснове ляжаць тры кіты: пераяданне (гэта не толькі большы памер порцый, але і частыя перакусы або высокакаларыйная ежа ў звычайных ці нават малых аб’ёмах), нізкая рухальная актыўнасць, непрыманне ці ігнараванне праблемы залішняй масы цела з боку і бацькоў, і дзіцяці.

Сваю ролю таксама мае спадчынная схільнасць. Наяўнасць ЦД 2­-га тыпу з атлусценнем у сваякоў павінна насцярожваць у дачыненні да ЦД у нашчадкаў. Рызыка яго развіцця больш высокая ў тым выпадку, калі ў вас ёсць хворыя сваякі, у якіх узрост узнікнення дыябету больш малады.

Акрамя гэтага, дыябет у маці падчас цяжарнасці (гестацыйны, 4-­га тыпу) можа павялічваць рызыку развіцця ЦД 2-­га тыпу ў дзіцяці. Таксама да фактараў, якія прыводзяць да развіцця ЦД у дзяцей, адносяцца недастатковая або залішняя маса цела пры нараджэнні: вага дзіцяці, меншая за 2,5 кг, пры ўмове таго, што малыш даношаны, а таксама вага немаўляці, большая за 4 кг, павышаюць рызыку развіцця ў яго ЦД 2­-га тыпу.

— Якое значэнне ў развіцці дыя­бету 2­-га тыпу мае падлеткавы ўзрост, калі ў арганізме адбываецца гарманальная перабудова?

— Безумоўна, падлеткавы ўзрост мае сваю ролю ў развіцці дыябету. Большасць дзяцей з ЦД 2­-га тыпу захворваюць у перыяд палавога паспявання, калі зніжаецца адчуваль­насць перыферычных тканак да інсуліну з прычыны павелічэння актыўнасці так званых контрінсулярных гармонаў — гармону росту і палавых. Такім чынам, калі ў дзіцяці ёсць залішняя вага ў перыяд палавога паспявання, то, улічваючы наяўнасць спадчыннай схільнасці (напрыклад, ЦД 2­-га тыпу ў бабулі), верагоднасць развіцця ЦД 2­-га тыпу значна павялічваецца. У гэтым выпадку прафілактычная мэта для бацькоў відавочная: неабходна знізіць вагавы статус дзіцяці. Правільна будзе арганізаваць харчаванне і адэкватную фізічную актыўнасць для дзіцяці. Але неабходна памятаць, што дзецям патрэбны не павучанні, а прыклады. Немагчыма паспяхова карэкціраваць масу цела ў дзіцяці з атлусценнем, калі бацькі самі ляжаць на канапе і пры гэтым трымаюць фаст-­фуд у руцэ! Неабходна мяняць сямейны стэрэатып у дачыненні да харчавання і ўводзіць у сям’ю спорт, дабавіць рухальную актыўнасць.

У 85% новых выпадкаў ЦД 1-­га тыпу развіваецца ў дзяцей, якія не маюць родных у першай ступені сваяцтва з такім захворваннем. Рызыкі развіцця захворвання ў родных братоў і сясцёр таго дзіцяці, якое хварэе на дыябет, не перавышаюць 5—6%.

— Згодна з вашымі назіраннямі, у якім узросце ў дзяцей часцей за ўсё дыягнастуецца дыябет? Ці часта на яго пакутуюць дашкольнікі і малодшыя школьнікі?

— Сёння мы можам гаварыць пра амаладжэнне цукровага дыябету 1-га тыпу ў дзяцей. На жаль, гэта агульнасусветная тэндэнцыя. Яшчэ дзесяць гадоў назад мы выразна вылучалі адзін пік маніфестацыі — падлеткавы ўзрост. Сёння ўжо вылучаюцца два пікі захворвання, якое дыя­гнастуем у дашкольнікаў і нават у дзяцей ва ўзросце да 2 гадоў.

Так, згодна з данымі Рэспуб­ліканскага рэгістра, у 2019 го­дзе больш чым у палове ўсіх выпадкаў цукровы дыябет 1-­га тыпу быў упершыню выяўлены ў дзяцей ва ўзросце ад 0 да 10 гадоў, з іх у дзяцей да 4 гадоў — у 18%.

— Анжаліка Віктараўна, па якіх прыметах бацькі могуць западозрыць, што ў іх дзіцяці развіваецца цукровы дыябет?

— Першыя прыметы цукровага дыябету 1-­га тыпу ў дзяцей укладваюцца ў класічную трыяду “вялікіх” прымет: полідыпсія (калі дзіця п’е шмат вады), поліўрыя (шмат мочыцца), пахуданне. Часта бацькі не заўважа­юць, што дзіця на працягу некалькіх месяцаў не набірае ці нават губляе масу цела. Усё гэта спісваецца на рост. Але важна памятаць, што ў норме дзеці растуць і ўверх, і ўшыр. Ёсць і дадатковыя прыметы: скура і слізістыя становяцца сухімі, дрэнна гояцца ранкі. Адзначаецца сверб у вобласці палавых органаў, можа далучацца грыбковая інфекцыя (вульвавагініт, баланапастыт). Калі прыметы трыяды пакінуць па­за ўвагай, развіваецца інтаксікацыя кетонавымі целамі, з’яўляецца сла­басць, млоснасць, ваніты. Яшчэ дзіця могуць турба­ваць болі ў жываце, узнікае затарможанасць, парушаецца свядомасць — гэта сімптомы сур’ёзнага ўскладнення захворвання — дыябетычнага кетаацыдозу.

Такім чынам, у большасці выпадкаў ЦД 1­-га тыпу ў дзяцей дыягнастуюць пры наяўнасці класічнай трыяды “вялікіх” прымет і двухразова выяўленай глюкозы крыві, большай за 7,0 ммоль/л на галодны страўнік і за 11,0 ммоль/л пасля прыёму ежы (харчовай нагрузкі). Магчыма і аднаразовае выпадковае выяўленне ўзроўню глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л, што разам з гісторыяй захворвання і клінічнымі прыметамі дазволіць з высокай верагоднасцю выказаць здагадку аб тым, што ў дзіцяці разіваецца цукровы дыябет 1-­га тыпу.

Гутарыла Наталля САХНО.
Фота Дзмітрыя ЗЕЛЯНКОЎСКАГА.

Працяг у наступным выпуску “Утульнай хаткі”